活動主題名稱：

主選日期：民國_____年_____月____日至_____年_____月____日

活動副題名稱：

次選日期：民國_____年_____月____日至_____年_____月____日

申請單位名稱：

電話：

連絡人：

傳真：

計劃內容如附件一 

申請使用區域：A區_____格、B區_____格、C區_____格

生鮮農產品農藥安全測試合格之證明文件與核發單位：（請就有、無打V）

___有，如附件；___無。

 申請單位：

 用    印

                                申請日期： 民國_____年_____月_____日

收件日期

民國____年____月___日

完件日期

民國____年_____月_____日

   審

   查

   結

   果

 審

 查

 單

 位

 1台北市農會：            建議：

 2臺北市政府產業發展局：      建議：

 3

 核

 示